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介護保険事業所の指定・更新・変更に係る届出

更新日:2019年4月1日

新規申請

介護保険法に基づく居宅介護支援事業所、地域密着型サービスを新たに伊那市内に開設する場合は、事業所ごとに市の指定を受ける必要があります。
下記様式一覧を参照のうえ、必要な書類を添付してください。

申請書提出期限
介護保険事業所 提出期限
居宅介護支援事業所

指定希望日の1か月前
(審査期間として1か月程度が必要となります。)

地域密着型サービス 指定希望日の1か月前

指定更新申請

 指定居宅介護支援事業所の指定の有効期間は6年間です。指定の更新申請を行わない場合、有効期間満了により指定の効力を失います。

申請書提出期限

指定有効期間満了日の1か月前

下記様式一覧を参照のうえ、必要な書類を添付してください。

変更届

 指定居宅介護支援事業所について、法令で定める事項に変更があったときは、変更があってから10日以内に市に変更届を提出してください。
下記様式一覧を参照のうえ、必要な書類を添付してください。

廃止・休止・再開届出書

 事業所の廃止または休止するときは、その1か月前までに廃止・休止届を提出してください。
休止した事業所を再開したときは、10日以内に再開届出を提出してください。
下記様式を参照のうえ、必要な書類を添付してください。

関連様式一覧

様式一覧
様式名 ファイル PDF
申請書類確認票

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。申請書類確認票(居宅介護支援事業所)(エクセル:37KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:111KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。申請書類確認票(夜間対応型訪問介護)(エクセル:35KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:116KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。申請書類確認票(認知症通所介護)(エクセル:38KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:132KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。申請書類確認票(小規模多機能型居宅介護)(エクセル:41KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:141KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。申請書類確認票(認知症対応型共同生活介護)(エクセル:40KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:134KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。申請書類確認票(地域密着型特定施設入居者生活介護)(エクセル:40KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:137KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。申請書類確認票(地域密着型特養*)(エクセル:39KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:135KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。申請書類確認票(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(エクセル:36KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:117KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。申請書類確認票(複合型サービス)(エクセル:40KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:140KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。申請書類確認票(地域密着型通所介護)(エクセル:37KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:125KB)

様式第1号

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。指定申請書(エクセル:32KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:145KB)

様式第2号

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。変更届出書(ワード:18KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:103KB)
様式第2号

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。変更届の添付書類一覧(ワード:15KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:116KB)
様式第3号

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。廃止・休止・再開届出書(ワード:37KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:66KB)
様式第4号

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。指定辞退届出書(ワード:33KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:51KB)
様式第5号

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。指定更新申請書(エクセル:31KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:140KB)

遅延理由書

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。遅延理由書(ワード:17KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:68KB)
付表1

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:19KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:114KB)
付表2-1・2-2

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:33KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:211KB)

付表3

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:29KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:204KB)

付表4

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:20KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:127KB)

付表5

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。地密特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:20KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:133KB)
付表6

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。地密介護老人福祉施設事業所の指定に係る記載事項(エクセル:29KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:175KB)
付表7

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:20KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:116KB)
付表8

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。複合型サービス事業所の指定に係る記載事項(エクセル:30KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:181KB)
付表9

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項(エクセル:16KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:104KB)

付表10

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項(エクセル:17KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:95KB)

参考様式1-1

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(居宅介護・訪問系)(エクセル:40KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:115KB)

参考様式1-2

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所系)(エクセル:50KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:133KB)

参考様式1-3

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(居住系・施設系)(エクセル:53KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:137KB)

参考様式2

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。経歴書(ワード:40KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:68KB)

参考様式3

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。平面図(エクセル:25KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:31KB)

参考様式4

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。居室面積一覧表(エクセル:32KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:56KB)
参考様式5

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。設備・備品等一覧表(ワード:36KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:134KB)

参考様式6

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード:36KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:123KB)

参考様式7

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。サービス提供実施単位一覧(ワード:29KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:59KB)

参考様式9-1

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。誓約書(居宅介護支援事業所)(ワード:46KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:140KB)

参考様式9-2

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。誓約書(地域密着サービス)(ワード:39KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:143KB)
参考様式9-3

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。誓約書(地域密着型サービス(介護予防含む))(ワード:47KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:153KB)
参考様式11

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(ワード:41KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:50KB)

参考様式12

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。協力医療(歯科医療)機関(ワード:31KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:41KB)

参考様式13

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。運営推進会議の構成員(ワード:17KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:42KB)

参考様式17

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先(ワード:39KB)

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:44KB)

*地域密着特養:地域密着型介護老人福祉施設入所生活介護

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お問い合わせ

伊那市役所 保健福祉部 社会福祉課 高齢者係
電話:0265-78-4111(内線2312、2313)
ファクス:0265-74-1250

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