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介護給付費の算定に係る届出

更新日:2021年3月29日

加算を新たに取得する場合、取得している加算を取り下げる場合は、介護給付費算定に係る体制等に関する届出が必要です。

届出書の提出期限

在宅サービス

算定開始月の前月15日までに届出
(16日以後の届出の場合は、翌々月以降の算定となります。)

施設サービス

算定開始月当月1日までに届出
(2日以後の届出の場合は、翌月以降の算定となります。)

各サービス事業所届出書様式一覧

必要な書類を添付し、提出してください。

居宅介護支援事業所

認知症対応型通所介護(認知症対応型デイサービス)

小規模多機能型居宅介護

認知症対応型共同生活介護(グループホーム)

地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護(特別養護老人ホーム)

様式一覧
様式名 ファイル
添付書類一覧 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護給付費算定に係る体制等の届出に係る添付書類一覧(エクセル:38KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:73KB)
別紙1-3 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル:26KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:127KB)
別紙3-2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:24KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:79KB)
別紙7 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:17KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:74KB)
別添 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書(エクセル:16KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:66KB)
別紙9-3 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。看護体制加算に係る届出書(エクセル:14KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:34KB)
別紙9-4 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。看取り介護体制に係る届出書(エクセル:15KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:46KB)
別紙11 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。栄養マネジメントに関する届出書(エクセル:16KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:44KB)
別紙12-4 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算届出書(介護予防)(エクセル:20KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:49KB)
別紙12-イ ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護福祉士要件算定表(エクセル:13KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:48KB)
別紙12-ウ ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。常勤職員要件算定表(エクセル:13KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:46KB)

別紙12-エ

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。勤続年数要件算定表(エクセル:13KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:49KB)
別紙12-A ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護福祉士等要件確認書(エクセル:18KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:77KB)
別紙12-B ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。常勤職員要件確認書(エクセル:16KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:55KB)
別紙12-C ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。勤続年数要件確認書(エクセル:18KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:62KB)
別紙16 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。日常生活継続支援加算に関する届出書(エクセル:16KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:42KB)
別紙16-2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書(エクセル:20KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:63KB)
別紙19 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。ADL維持等加算に係る届出書(エクセル:17KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:64KB)
別紙21 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。配置医師緊急時対応加算に係る届出書(エクセル:15KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:60KB)
別紙22 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。テクノロジーの導入による夜間職員配置加算に関する届出書(エクセル:18KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:76KB)
別紙23 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。褥瘡マネジメントに関する届出書(エクセル:14KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:47KB)
別紙E ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。夜勤職員配置加算に係る確認書(エクセル:39KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:107KB)
別紙G ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。認知症専門ケア加算要件確認書(エクセル:33KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:79KB)

定期巡回・随時対応訪問介護看護

地域密着型通所介護(小規模デイサービス)

様式一覧
様式名 ファイル
添付書類一覧 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護給付費算定に係る体制等の届出に係る添付書類一覧(エクセル:34KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:58KB)
別紙1-3 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル:27KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:147KB)
別紙3-2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:24KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:79KB)
別紙7 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:17KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:74KB)
別紙12-3 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。サービス提供体制強化加算届出書(エクセル:18KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:43KB)
別紙12-イ ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護福祉士要件算定表(エクセル:13KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:48KB)
別紙12-エ ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。勤続年数要件算定表(エクセル:13KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:49KB)
別紙12-A ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護福祉士等要件確認書(エクセル:18KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:77KB)
別紙12-C ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。勤続年数要件確認書(エクセル:18KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:62KB)
別紙19 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。ADL維持等加算に係る届出書(エクセル:17KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:64KB)
参考様式 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。ADL維持等加算に係る計算書(エクセル:13KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:95KB)
別紙B ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。中重度者ケア体制加算・認知症加算に係る届出書(エクセル:39KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:75KB)
別紙B-1  ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。認知症加算計算書(エクセル:32KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:81KB)
別紙B-2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。常勤職員要件確認書(中重度者ケア体制加算・認知症加算用)(エクセル:34KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:49KB)
別紙C ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。中重度者ケア体制加算計算書(エクセル:31KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:78KB)
別紙M ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式(エクセル:48KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:592KB)

短期入所生活介護(ショートステイ)

様式一覧
様式名 ファイル
添付書類一覧 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護給付費算定に係る体制等の届出に係る添付書類一覧(エクセル:40KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:73KB)
別紙1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル:34KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:79KB)
別紙1-2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル:27KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:69KB)
別紙3 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:22KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:77KB)
別紙6 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。平面図(エクセル:14KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:29KB)
別紙7 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:17KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:74KB)
別添 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書(エクセル:16KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:66KB)
別紙9-2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。看護体制加算に係る届出書(エクセル:43KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:38KB)

別紙12-4

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算届出書(介護予防)(エクセル:20KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:49KB)
別紙12-イ ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護福祉士要件算定表(エクセル:13KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:48KB)
別紙12-ウ ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。常勤職員要件算定表(エクセル:13KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:46KB)
別紙12-エ ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。勤続年数要件算定表(エクセル:13KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:49KB)
別紙12-A ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護福祉士等要件確認書(エクセル:18KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:77KB)
別紙12-B ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。常勤職員要件確認書(エクセル:16KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:55KB)
別紙12-C ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。勤続年数要件確認書(エクセル:18KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:62KB)
別紙22 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(エクセル:18KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:76KB)
別紙E ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。夜勤職員配置加算に係る確認書(エクセル:39KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:107KB)
別紙G ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。認知症専門ケア加算要件確認書(エクセル:33KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:79KB)
別紙K ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。中重度受入要件計算書(エクセル:30KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:81KB)

複合型サービス(看護小規模多機能居宅介護)

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電話:0265-78-4111(内線2312、2313)
ファクス:0265-74-1250

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