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介護給付費の算定に係る届出

更新日:2019年12月17日

加算を新たに取得する場合、取得している加算を取り下げる場合は、介護給付費算定に係る体制等に関する届出が必要です。

届出書の提出期限

在宅サービス

算定開始月の前月15日までに届出
(16日以後の届出の場合は、翌々月以降の算定となります。)

施設サービス

算定開始月当月1日までに届出
(2日以後の届出の場合は、翌月以降の算定となります。)

各サービス事業所届出書様式一覧

必要な書類を添付し、提出してください。

居宅介護支援事業所

認知症対応型通所介護(認知症対応型デイサービス)

小規模多機能型居宅介護

認知症対応型共同生活介護(グループホーム)

地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護(特別養護老人ホーム)

定期巡回・随時対応訪問介護看護

地域密着型通所介護(小規模デイサービス)

様式一覧
様式名 ファイル
添付書類一覧 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護給付費算定に係る体制等の届出に係る添付書類一覧(エクセル:28KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:58KB)
別紙1-3 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル:289KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:133KB)
別紙3-2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:74KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:74KB)
別紙7-2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:44KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:133KB)
別紙12-4 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。サービス提供体制強化加算届出書(エクセル:15KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:44KB)
別紙12-イ-1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護福祉士要件算定表(エクセル:28KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:41KB)
別紙12-エ ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。勤続年数要件算定表(エクセル:31KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:45KB)
別紙12-A-1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護福祉士等要件確認書(エクセル:19KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:75KB)
別紙12-C-1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。勤続年数要件確認書(エクセル:18KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:83KB)
別紙19 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。ADL維持等加算に係る届出書(エクセル:17KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:63KB)
参考様式1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。ADL維持等加算に係る計算書(エクセル:12KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:94KB)
別紙B ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。中重度者ケア体制加算・認知症加算に係る届出書(エクセル:17KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:51KB)
別紙B-1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。認知症加算計算書(エクセル:14KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:38KB)
別紙B-2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。常勤職員要件確認書(中重度者ケア体制加算・認知症加算用)(エクセル:17KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:64KB)
別紙C ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。中重度者ケア体制加算計算書(エクセル:23KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:36KB)
別紙D ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。別送迎体制強化加算・入浴介助体制強化加算に係る届出書(エクセル:25KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:37KB)

短期入所生活介護(ショートステイ)

様式一覧
様式名 ファイル
添付書類一覧 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護給付費算定に係る体制等の届出に係る添付書類一覧(エクセル:33KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:85KB)
別紙1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル:524KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:156KB)
別紙1-2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(エクセル:300KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:125KB)
別紙3 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:69KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:69KB)
別紙6 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。平面図(エクセル:30KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:33KB)
別紙7-3 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:48KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:138KB)
別紙9-2 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。看護体制加算に係る届出書(エクセル:23KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:47KB)

別紙12-6

ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算届出書(介護予防)(エクセル:39KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:69KB)
別紙12-イ-1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護福祉士要件算定表(エクセル:28KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:41KB)
別紙12-ウ-1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。常勤職員要件算定表(エクセル:28KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:41KB)
別紙12-エ ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。勤続年数要件算定表(エクセル:31KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:45KB)
別紙12-A-1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護福祉士等要件確認書(エクセル:19KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:75KB)
別紙12-B-1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。常勤職員要件確認書(エクセル:17KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:71KB)
別紙12-C-1 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。勤続年数要件確認書(エクセル:18KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:83KB)
別紙22 ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(エクセル:14KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:43KB)
別紙E ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。夜勤職員配置加算に係る確認書(エクセル:25KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:49KB)
別紙G ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。認知症専門ケア加算要件確認書(エクセル:26KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:51KB)
別紙K ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。重度受入要件計算書(エクセル:29KB) ダウンロードのリンク 新規ウインドウで開きます。PDF(PDF:68KB)

複合型サービス(看護小規模多機能居宅介護)

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お問い合わせ

伊那市役所 保健福祉部 社会福祉課 高齢者係
電話:0265-78-4111(内線2312、2313)
ファクス:0265-74-1250

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