委任状

本人が来庁できず代理人が証明書等を請求する場合、原則委任状が必要です。
委任状は以下の添付ファイルを印刷して記入するか、白紙・便箋用紙等に必要事項を記入してください。

1. 代理人の住所、氏名、生年月日
2. 委任する内容（なるべく具体的に記入してください。）

　例　住民票証明の交付申請に関する権限を委任します。

3. 委任状の記入日
4. 委任者の住所、氏名、捺印、生年月日、昼間連絡のつく電話番号

注記：マイナンバー（個人番号）入りの住民票は、本人または同一世帯の方以外は取得できません。代理人の方の申請の場合は、本人の住所地へ郵送（転送不可）します。　　　　　

注記：戸籍関係の請求の場合は、代理人に本籍地・筆頭者を正確にお伝えください。

注記：代理人は自身の本人確認書類（運転免許証・マイナンバーカードなど）をご持参ください。

注記：本人と偽り証明の交付を受けると罰則の対象になります。

（住民基本台帳法第46条・戸籍法第133条）

• このページからダウンロードした委任状を使用する場合は、委任事項の該当箇所にチェックをしてください。

委任者本人が病気やケガ、または高齢のため直筆が困難である場合のみ使用できます。
注記：委任者が委任事項を承知した上で記入してください。
注記：代理人が代筆することはできません。
注記：記入漏れや不備がある時は委任者に確認したり、手続きをお断りする場合があります。